How to Differentiate Pleural effusion and pleural thickening!

 How to Differentiate Pleural effusion and pleural thickening!

1.On Inspection in Pleural Effusion Intercostal space are full or widened but normal in pleural thickening.In long standing pleural thickening there may flattening of chest.

2.On Palpation (If Pleural effusion is massive)  then trachea and Apex beat will be shifted to opposite side.

3.On Percussion in case of Pleural effusion percussion not is Stony dull,but in Pleural thickening Percussion note is impaired or dull.

4.On Auscultation in Pleural effusion Breath sound is diminished but in Pleural thickening breath sound is absent

5.Investigations

 a)CXR PA view curvilinear Upper border in PE and not in Pleural thickening

b)I lateral decubitus view there is shifting of fluid towards axilla in case of PE but not in Pleural thickening.

c)USG can Differentiate fluid and tissue.So pleural effusion can be Differentiated from thickening by sonography.

b) In bed side Needle aspiration also will confirm Pleural effusion and thickening.If fluid is aspirated then it is PE,if not it is thickened pleura.

How to examine pulsus defecit

 Pulsus defecit means when peripheral pulse is lag behind the heart rate at apex seen by stethoscope.

It can be seen 3 ways

1.One examiner can see it in two cardiac cycles.

In this case,First you should see the heart rate at apex with your stethoscope for 1 minute.

Then you count the radial pulse for one minute.

Assume that you get the heart rate at apex of the heart 90 beats per minute and the radial pulse is 70.So here Pulse of radial artery is 30 beats less so it is pulsus defecit.

2.Two examiner can examine in 1 cardiac cycle.In this case one examiner should see the heart rate with stethoscope and another one see the radial pulse.Both should start simultaneously and should see it for one minute.Then see the difference.

3.One examiner in 1 cardiac cycle also can examine it.For this the examiner should put the stethoscope in apex of the heart and with another hand count the the pulse rate in radial artery.Then count the the dropped beat in the radial artery than the heart rate at apex.And you should do it for full minute.

Pulsus defecit is commonly found in Atrial fibrillation.

Thanks for reading the article.

Important Discussion on Abdomen examination

 What do we see in superficial palpation of Abdomen?

Here's the points to be noted

  ✓Temperature

  ✓Tenderness

  ✓ Hyperaethsia

  ✓Rigidity

  ✓Any lump

∆∆ During palpation of Abdomen,if you find tenderness then you should see rebound tenderness in deep palpation.

∆∆ If you find any lump in superficial palpation then you have describe it's details in deep palpation including,

       ✓Site

      ✓Size

      ✓Shape

      ✓Surface

      ✓Consistency

      ✓Tenderness

      ✓Mobility

      ✓Relation with underlying structure and overlying skin

      ✓Is it intrabdominal or extra-abdominal

√√During palpation of Spleen do not forget to Percussion the area and also Bimanually ballotable or not,also check for finger insinuation to differ it from kidney.

√√Check splenic rub with bell of the stethoscope,but Hepatic bruit with diaphragm

To comment on Testicular atrophy it should be,

  ✓Soft

  ✓Small

  ✓ Painless

Causes of tender hepatomegaly:

 Viral Hepatitis

 Hepatocellular carcinoma

 Liver abscess

 Congestive heart failure

Cause of Hepatosplenomegaly with Ascites

 

Congestive heart failure

Hepatoma with peritoneal metastasis

Lymphoma

Disseminated TB

Chronic liver disease with Portal Hypertension

Splenomegaly with Ascites

CLD

Lymphoma

Leakaemia

Disseminated TB

∆∆Fever with Ascites

Abdominal TB

Lymphoma

Leukaemia

If Ascites,then palpate organ by Dipping method.

∆∆Fever with Splenomegaly

Kala-azar

Malaria

Enteric fever

Subacute Bacterial Endocarditis

Lymphoma

Leakaemia

Disseminated TB

Migraine Part 2

  

ডায়াগ‌নো‌সিস ও চি‌কিৎসা²:

IHS criteria for Diagnosis of Migraine:

International Headache Society(IHS) প্রদত্ত Migraine Headache ডায়াগনো‌সিস এর criteria নিম্নোরূপ;

*Migraine without aura(80%)

 a)মাথাব্যথার স্থা‌য়িত্ব ৪ঘণ্টা হ‌তে ৩ দিন

 b)ব‌মি/বমিভাব এবং/অথবা আলো বা শব্দ সহ্য কর‌তে না পারা

c)‌নি‌চের যে‌কোন দু‌টি

      ক)মাথার একপা‌শে ব্যথা

       খ) ব্যথার মাত্রা মাঝা‌রি(moderate) বা খুব বে‌শি(severe)

       গ) ব্যথা সাধারণ শা‌রিরীক কার্যক্রম এর কার‌ণে বে‌ড়ে যায়

       ঘ) ব্যথা‌টি স্পন্দন (pulsating) এর মত

* Migraine with aura (20%)

    নি‌চের যে‌কোন তিন‌টি থাক‌তে হ‌বে

   a)Reversible কোন focal brainstem বা cortical dysfunction

   b) ৪ মি‌নি‌টের বেশি সময় ধ‌রে aura এর উৎপ‌ত্তি কিংবা পর পর দু‌টি aura

  c) প্র‌ত্যেক‌টি aura র স্বা‌য়িত্ব ৬০ মি‌নি‌টের কম

  d) aura র প‌রে ৬০ মি‌নি‌টের কম সম‌য়ের ম‌ধ্যে মাথা ব্যথা শুরু হওয়া

Chronic or transformed Migraine

  a) প্র‌তি‌দিন বা প্রায় প্র‌তি‌দিন (১৫ বারের বে‌শি/প্র‌তিমাস) মাথা ব্যথা থা‌কে যা ১মাস বা তার বে‌শি সময় ধ‌রে চ‌ল‌ছে

  b)‌চি‌কিৎসাহীন অবস্থায় প্র‌তি‌দিন মাথা ব্যথার স্বা‌য়িত্ব ৪ ঘণ্টার বে‌শি

   c) নি‌চের যে‌কোন এক‌টি থাক‌তে হ‌বে

       ক) পূ‌র্বে IHS criteria দ্বারা Migraine ডায়াগ‌নো‌সিস হ‌য়ে থাক‌লে

       খ) তিন মাস ধ‌রে মাথা ব্যথার হার বাড়‌তে থাকা সেই সা‌থে Migraine এর অন্যান্য লক্ষণ(‌যেমন vomitin,aura etc)  কম‌তে থাকা

        গ)আ‌গে মাথা ব্যথা ছিল সেই সা‌থে নতুন ক‌রে Migraine এর মত ব্যথা যা IHS এর সব Criteria পূরণ ক‌রে শুধুমাত্র ব্যথার স্বা‌য়িত্ব ছাড়া

Migraine এর চি‌কিৎসা²:

চি‌কিৎসা‌কে আমরা দুভা‌গে ভাগ কর‌তে পা‌রি যথা,

1)Management of Acute Migraine

2)Migraine Prophylaxis

Management of Acute Migraine:

* Simple analgesia with antiemetic:

 -ব‌মি বা ব‌মিভাব য‌দি প্রধান সমস্যা না হয় তখন নি‌ম্নোক্ত ঔষধ ব্যবহার করা যে‌তে পা‌রে

  a) Aspirin 900- 1200mg + Metochlorpramide 10mg or domperidone 10mg

 b) Alternative drug Paracetamol 1000mg and NSAIDS যেমন ibuprofen (400-800mg), Naproxen(500-1000mg), Diclofenac(25-50mg)

‌রোগী‌কে ব্যথার ঔষধ এর ব্যপা‌রে সাবধান কর‌তে হ‌বে বি‌শে ক‌রে Codeine containing drugs এর ব্যাপা‌রে যা বেশ‌িদিন ব্যবহার কর‌লে Analgesic overuse headache কর‌তে পা‌রে।  

Triptans:

  

এর ম‌ধ্যে র‌য়ে‌ছে, Somatriptan,Rizatriptan,Zolmitriptan,Eletriptin,Almotriptan,Naratriptan,Frovatriptan

* এসব ঔষধসমূহ ব্যবহার ক‌রে দেখা গে‌ছে ৭০% ক্ষে‌ত্রে ২ ঘণ্টার ম‌ধ্যে  Response পাওয়া  যায় ও ৪০% ক্ষে‌ত্রে ২ ঘণ্টার ম‌ধ্যে ব্যথা চ‌লে যায়।

*Zolmitriptan  ও rizatriptan wafers হি‌সে‌বেও পাওয়া যায়।

*Sumatriptan nasal spray হি‌সে‌বে পাওয়া যায়

*ঔষধগু‌লো early গ্রহণ কর‌লে ভাল কাজ ক‌রে কিন্তু Prodrome ও aura এর সময় এর ফল একটু কম পাওয়া যায়

*৩০% ক্ষে‌ত্রে ১২-২৪ ঘণ্টার ম‌ধ্যে মাথা ব্যথা আবার ফি‌রে আস‌তে পা‌রে

*সুতরাং রোগী‌কে সাধারণত ২ ঘণ্টা পর মাথা ব্যথা আবার হ‌লে পরবর্তী‌তে আরেক ডোজ ঔষধ গ্রহণ কর‌তে বলা হ‌য়ে থা‌কে

*‌তিনবার আক্রান্ত হওয়ার পর য‌দি এক‌টি triptan কাজ না ক‌রে তাহ‌লে অন্য এক‌টি triptan দি‌তে হ‌বে।এভা‌বে তিন‌টি oral triptan অসমর্থ হ‌লে Nasal spray বা Subcutaneous Sumatriptan দি‌তে হ‌বে

Prophylaxis of Migraine²:

কা‌দের Prophylaxis লাগ‌বে?

   প্রতিমা‌সে ২ বার বা তার বে‌শি য‌দি Migraine দ্বারা আক্রান্ত হয় বা দীর্ঘস্থায়ী attack যা lifrstyle কে প্রভা‌বিত ক‌রে।

  

  Prophylactic ঔষধসমূহ

   *Beta blockers: Proprapnolol, timolol,nadolol,metoprolol,atenolol

   *Amitriptyline:Migraine এর সা‌থে Tension type headache থাক‌লে

   *Pizotifen:single nocturnal dose

   *Topiramite

   *Sodium valproate

Newer treatment option: 

  a) Botulinum toxin A

   b) Greater occipital nerve blocks and stimulators

   

Reference:

  

 1.Leach JP, Davenport RJ.Migraine.In.Ralston SJ, Penman ID, Strachen MWJ,Hobson RP.editors.Davidson's Principles & Practice of Medicine: Neurology.23rd edition.Edinburgh.Elsevier Ltd.2018.p 1095-1096

2.Manji H, Connolly S, Kitchen N, Lambert C, Metha A.Oxford Handbook of Neurology:Headache-Migraine.2nd edition.Oxford.Oxford University Press.p228-238

Migraine Part 1

 আসুন Migraine সম‌ন্ধে জা‌নি,

       ধরুন ২০ বছ‌রের একজন ম‌হিলা বা পুরুষ আপনার কা‌ছে আসল মাথার একপা‌শে ব্যথা,‌যেটা প্রায় প্র‌তিমা‌সেই হয়।ব্যথা শুরু হওয়ার আগে অনেক সময় চো‌খে আলোর ঝলকা‌নি দেখ‌তে পায়।যখন মাথা ব্যথা হয় তখন কোন শব্দ আলো সহ্য কর‌তেপো‌রে না,মা‌ঝে মা‌ঝে যখন ব্যথা হয় তখন ব‌মি হয়। একবার ব্যথা উঠ‌লে তা প্রায় তিন চার‌দিন থা‌কে।এই রোগীর Migraine Headache হ‌তে পা‌রে।

   এখন চলুন Migraine সম‌ন্ধে বিশদ আলোচনা করা যাক।

       Migraine এক‌টি Common মাথা ব্যথার অসুখ। ২০% ম‌হিলা এবং ৬% পুরুষ‌দের এটা হয়ে থা‌কে।¹ বয়স গ‌ড়ে ১৯ বছর‌দের বে‌শি হয়।৪০% রোগী‌দের প‌রিবা‌রে অন্য‌দের Migraine থাক‌তে পা‌রে। মা-বাবা দুজ‌নে আক্রান্ত হ‌লে বাচ্চার Migraine হওয়ার সম্ভাবনা ৭০% আার মা-বাবার ম‌ধ্যে যে‌কোন একজ‌নের Migraine হ‌লে সন্তা‌নের Migraine হওয়ার সম্ভাবনা ৪৫%।² 

∆∆Pathophysiology: 

      Migraine এর মূল কারণ জানা যায় নি। ত‌বে Aura‌(নি‌চে দেখুন) এর প‌ক্ষে কারণ হি‌সে‌বে আয়ন channel এর dysfunction কে দায়ী করা হয় যা Cortical কাজকে একবার বা‌ড়ি‌য়ে দেয় আবার পরক্ষ‌ণেই ক‌মি‌য়ে দেয় যে পর‌ক্রিয়া‌কে ব‌লে "Spreading Deptession of Leo" এ কার‌ণে Aura হয়।মাথা বাথা হয় Extracranial Vasodilation এর জন্য এবং Hypothalmus এর দ্বারা Relay funtion এর জন্য।Brainstem এ Trigeminal vascular system এর স‌ক্রিয়তাও এর জন্য দায়ী।¹ কিছু বিষয় Migraine এর সূত্রপা‌তের(Trigger) জন্য দায়ী(‌নি‌চে দেখ‌ুন)

∆∆লক্ষণসমূহ(Clinical features)

১)মাথা ব্যথা:

   ✓দুই তৃতীয়াংশ রোগী‌দের একপা‌শে এবং এক তৃতীয়াংশ রোগী‌দের মাথার দুইপা‌শে ব্যথা হয়।²

  ✓ব্যথা inner angle of eye এর বড়াবর বা এর পিছ‌নে এবং Frontotemporal region হ‌তে পা‌রে(ছ‌বি দেখ‌ুন)²

 ✓ব্যথা মাথার পিছ‌নের দি‌কে বা এম‌নি‌কি ঘা‌ড়ের দি‌কে radiate কর‌তে পা‌রে।²

✓অ‌নেক সময় রোগী যে‌দি‌কে মাথা ব্যথা সে‌দি‌কের হাত বা ব্যথার কথা বল‌তে পা‌রে।অনেক সময় যে‌দি‌কে মাথা ব্যথা সে‌দি‌কে বা বিপরীত দি‌কে Focal neurological Sign থাক‌তে পা‌রে।²

✓মাথা ব্যথা প্রথ‌মে অল্প থা‌কে এরপর বাড়‌তে থা‌কে

✓নড়াচরা কর‌লে ব্যথা বা‌ড়ে।²

✓৩০% ক্ষে‌ত্রে অন্য ধর‌ণের মাথা ব্যথা যেমন Tension type hedache) থাক‌তে পা‌রে।²

✓আ‌লো,শব্দ শুন‌লে মাথা বথা বাড়‌তে পা‌রে।¹

✓ব‌মি থাক‌তে পা‌রে।¹

✓মাথা ব্যথা ৪ ঘণ্টা হ‌তে ৭২ ঘণ্টা পর্যন্ত স্থায়ী হ‌তে পা‌রে।¹

∆∆ Aura:

     Migraine রোগী‌দের ব্যথার সা‌থে চো‌খে আলোর ঝলকা‌নি দেখ‌তে পা‌রে,না‌কে কোন গন্ধ পে‌তে পা‌রে এছাড়া এক‌দিক অবশও হ‌তে পা‌রে(Hemiparesis) এগু‌লো‌কে Aura ব‌লে।

Aura বি‌ভিন্ন রক‌মের হ‌তে পা‌রে যেমন,

✓Visual Aura: hallucination, scotoma, fortification spectra,scintillating scotoma(see gif in comment) ,আ‌লোর ঝলকা‌নি(Photopsia)

✓Sensory aura: অনুভূ‌তির প‌রিবর্তন বা অবশ ম‌নে হওয়া

✓Other: Hemiparesis,কথা বলার সমস্যা(Dysphasia),না‌কে গ‌ন্ধের প‌রিবর্তন ইত্যা‌দি।²

Migraine Triggers²:

 ✓পা‌নিশূন্যতা বা Dehydration.এজস্য প্র‌তি‌দিন ১.৫ লিটার ত‌রে পা‌নিপোন কর‌তে হ‌বে

✓মান‌সিক চাপ

✓ঘুম: কম অথবা মাত্রা‌তি‌রিক্ত

✓আঘাত:‌বি‌শেষত বাচ্চা‌দের ক্ষে‌ত্রে

✓কম্পিত আলো,আ‌লোর ঝলকা‌নি,‌কোন কোন সময় perfume এর গন্ধও trigger হি‌সে‌বে কাজ ক‌রে

✓খাবার দাবার অভ্যাস: না খাওয়া(Hypoglycemia),অ‌নেক সময় চক‌লে,‌চিজ খে‌লে Migraine এর সূত্রপাত হ‌তে পা‌রে।

✓Food additive: monosodium glutamate

✓ক্যা‌ফেইন

✓ব্যায়াম

✓অ‌তি‌রিক্ত গরম যা ফলত পা‌নিশূণ্যতা কর‌তে পা‌রে

✓ঔষধ: Vasodilators যেমন Glyceral trinitrate

✓প‌রি‌বে‌শের পা‌রিপা‌র্শ্বিক চাপের হঠাৎ কোন প‌রিবর্তন যেমন বজ্রপা‌তের সময়।

(To be continued)

Reference:

1.Leach JP, Davenport RJ.Migraine.In.Ralston SJ, Penman ID, Strachen MWJ,Hobson RP.editors.Davidson's Principles & Practice of Medicine: Neurology.23rd edition.Edinburgh.Elsevier Ltd.2018.p 1095-1096

2.Manji H, Connolly S, Kitchen N, Lambert C, Metha A.Oxford Handbook of Neurology:Headache-Migraine.2nd edition.Oxford.Oxford University Press.p228-238