Diagnostic feature of ABPA

 Diagnostic feature of ABPA

(Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis)

1.Asthma(In majority of cases)

2.Proximal Bronchiectasis: Inner 2/3rd in CT chest

3.Posistive skin test two an extract if Aspergillus fumigatus

4.Eleveted Total serum IgE level more than 1000ng/ml

5.eveted Aspergillus fumigatus specific IgE or IgG

6.Peripheral eosinophilia: Eosinophils more than 0.5×10⁹//L

7.Presence or history of chest xary Abnormality such as lobar collapse in a asthmatic patient when asthma is controlled

8.Fungal hyphae of Aspergillus fumigatus on microscopic examination of sputum.

Different Types of COVID-19 Vaccine

 There are 4 categories of Vaccines

      1)Whole virus vaccine

      2)Protein subunit Vaccine

      3) Vector Vaccine

      4) Nucleic acid Vaccine or Genetic Vaccine

Now let talk details!

✓Whole virus Vaccine 

   Two types: Inactivated/Killed vaccine and Attenuated Vaccine

*Inactivated vaccine:CoronaVac of Sinovac,BBIBP-CorV by Sinpharm,Covaxin by Baharat Biotech are the vaccine in this category.

Mechanism:Killed virus recognised by immune system triggering immune response without illness creating antibody that is immune memory rendering body to fight against SARS-CoV-2 in future.

CorVac given Intramuscularly,2 doses 3-4 weeks apart.BBIBP-CorV has same schedule.Covaxin also given 2 doses 28 days apart.

* Attenuated Vaccine: 

Codagenix is under clinical trial against SARS-CoV-2 in this type.

Mechanism: This type of Vaccines contain weakened virus which are recognised by immune system triggering immune response without producing any disease.The responses make immune memory as Inactivated vacvine.

✓Protein Subunit Vaccine:

   NVX-CoV2373 by Novavax is in this category.This vaccine is revominant nanoparticle protein based.Recent published data showed 90.4% overall efficiency of this vaccine and 100% protection against moderate and severe disease.

Mechanism:This type of vaccine contains protein from SARS-CoV-2 virus that may be whole protein such as Spike protein,protein fragments or many protein molecules packed into nanoparticles.This is recomised by our immune system as Antigen and produce antibody against SARS-CoV-2.

✓Vector Vaccine:

Oxford/AsrtaZeneca ChAdOx1 vacvine under brand covishield and Vaxzevira

  It is given Intramuscularly,2 doses 8 to 12 weeks apart.

 Gam-COVID-Vac or Sputnik-V by Gamlea Research Institute if Epidemiology and Microbiology,Russia 

Johnson and Johnson's Janssen COVI-19 Vaccine which given Intramuscularly,single shot.

Mechanism:This type of Vaccine contain an unrelated harmless virus (as Chimpanzee adenovirus in Oxford/AsrtaZeneca vaccine) which is modified to deliver SARS-CoV-2 genetic material.This genetic material delivered to human cells.Human cells by using this produce specific SARS-CoV-2 protein which do not produce disease in the body.This protein is recognised immune system as Antigen and produce antibody rendering Immunity.

✓ Nucleic acid Vaccine or Genetic Vaccine:

    Pfizer/BioNTech BNT162b2 vaccine

    Moderna mRNA- 1273 

This two vaccine is in this category.

Both are mRNA vaccine,given Intramuscularly,2 doses but second dose of first one given 21 days apart and second one given 28 day apart.

Mechanism:In this type of Vaccines genetic material either RNA or DNA is to provide the cells with instructions to produce protein such as in case of COVID-19 spike protein.Tjis protein act as Antigen against which antibody is formed by our immune system rendering Immunity that is protection.

This is all about today.

Thanks for reading.

   

Myopathy & Neuropathy Differences

 How to Differentiate Myopathy from Neuropathy Clinically?

1.Myopathy usually proximal, neuropathy has distal weakness

2.Neuropathy may have concomitant sensory symptoms and signs where Myopathy is purely motor.

3.In Myopathy all reflexes preserved till late of the disease course,but in neuropathy reflexes lost early

4.Fasciculations may be present in neuropathy and in Myopathy it is usually absent

5.In neuropathy atrophy is present where in Myopathy no atrophy until late

6.Contracture may be present in Myopathy whereas absent in neuropathy

7.In Myopathy there may be accompanying cardiac dysfunction with dystrophies,whereas it is not a typical feature of Neuropathy.

Stages of Problem-solving Psychotherapy

 Stages of Problem-solving Psychotherapy

1.List the problems such as a man has

a) headache

b) vague abdominal pain

c)Monetary problem

2.choose one from the list to work on

Such from the above list we choose to solve headache

3.Now we have list the possible solutions

Such as as we have chosen to alleviate headache then we can formulate some solution of his headache such as

a)He can use OTC drugs

b) Visit a specialist such as neurologist or expert in headache.

4.Evalution the possible solution and choosing the best.

Such as from the above solutions best is to visit neurologist for evaluation of headache.if any definite cause of headache found then it will be easily solved.

5.Evalutaion of the result

such as evaluation of treatment of headache it is improved or not

6. Repeat until problems are solved

such as if his headache not improved then further consultation,if improved then address another problem in the same way.

(In this example his monetary problem also be main factor causing the other problems.Then the approach will be following the same stages but in different way.

Pigmentation in Addison's disease

 

Scenario:

A male patient,55-year-old nonsmoker, nondiabetic, non-alcoholic presented with weakness, loss of appetite and weight loss, dizziness and generalized pigmentation for 1 year.

 

History:

Ask About pigmentation, distribution of it-focal or generalized, site of predilection (In our patient he has generalized pigmentation more marked in the tongue & palate)

 

Ask about weight loss, how much he has lost? what is present weight? if not measured then how does he ascertain weight loss? does his clothes become looser? Is the weight loss intentional or not? ask about food habit, induced vomiting, laxative, diuretic use.

(In our patient he lost about12 kg in last 1 year, which was unintentional)

 

Ask about dizziness-What does he mean by it? Is it lightheadedness, unsteadiness or spinning? in which position it is more, such as standing from sitting? does he know his blood pressure? if yes then what is during sitting or lying or during standing?

(In our patient he has dizziness during standing from sitting, he reported that his blood pressure is low but did not know the exact measurement)

 

Ask about loss of appetite such as its duration, in any specific food or to all foods? Is there any association with nausea vomiting etc. (In our patient he has loss of appetite to all foods)

 

Ask about associated gastrointestinal symptoms such as dysphagia, nausea/vomiting, abdominal pain, GI bleeding, bowel habit, steatorrhea etc. (None of the symptoms was present in our patient except nausea)

 

Ask about symptoms of TB such as prolong fever, cough, hemoptysis, anorexia etc. (No such history)

 

Search for vitiligo which may point to autoimmune disease. (Absent)

 

Ask about other disease such as CKD, CLD, Kala-azar, haemochromatosis where pigmentation may be seen. (Absent)

 

Take past medical history including DM, Thyrotoxicosis, Adrenalectomy or adrenal irradiation. See any features of depression. (No history of this type of illness)

 

Ask any member of the family suffering from this type of illness or other chronic condition. (In our patient All family members in good health)

 

Ask about past and present medication history specially steroids. (He is taking methylprednisolone 2mg tablet for his low blood pressure for last 6 month but his condition was not improving)

 

 

Physical Examination:

General examination

   In this patient we found that patient was emaciated, pigmentation in lip, tongue and palate. We have search other body parts such as palmar crease and knuckles, nipples, axilla, perineum or in surgical scar. Search for vitiligo, though it was absent in our patient.

 

His blood pressure was in sitting position 100/70mmHg but on standing it was 75/50mmHg (Postural Hypotension)

 

Other findings in GE was normal.

 

Systemic examination: Perform systemic examination including CVS, Respiratory system, Nervous system and MSK system. (Though in our patient all systemic examination were normal)

 

Provisional Diagnosis:

 

Considering the history and findings in clinical examination our Provisional Diagnosis is “Addison’s Disease”

 

 

Points in favor of our Diagnosis:

   1.Weakness, Weight loss, nausea

   2.Dizziness and postural hypotension

   3.Generalised pigmentation

 

 

 

 

 

 

Investigations:

 

 

FBC (for lymphocytosis, eosinophilia)

Electrolytes (for hyponatremia, hyperkaliemia, hyperchloremic acidosis,

hypercalcemia)

Blood glucose, looking for hypoglycemia

Short tetracosactrin (synacthen) test; if positive, follow-up with a prolonged

ACTH stimulation test

ACTH and cortisol levels: in Addison’s disease the 9 am ACTH is elevated

(>300 ng/l)

Adrenal autoantibodies: 21-hydroxylase autoantibodies are elevated in

80%

Chest radiography for TB

Plain radiograph of the abdomen for adrenal calcification

CT scan of the adrenals.

HIV Screening

We should screen for thyroid disease, pernicious anemia, type-1 diabetes if evidence of autoimmune adrenal failure.

 

Weight loss বা ওজন ক‌মে যাওয়া

 

                                                Weight loss বা ওজন ক‌মে যাওয়া

 

আপনার প‌রি‌চিত কেউ এসে আপনা‌কে বলল আমি শু‌কি‌য়ে যা‌চ্ছি।এখন আপন‌ার পরবর্তী কাজ কী হ‌বে;চলুন দে‌খি।

প্রথমত আমরা খুজ‌বো ওজন ক‌মে যাওয়াটার গুরুত্ব কতটুকু।৬ মা‌সে ৩ কে‌জির বে‌শি ওজন ক‌মে যাওয়াটা গুরুত্ব বহন ক‌রে এবং তার ভেত‌রে কোন অসুখ লু‌কি‌য়ে থাকার সম্ভাবনা বে‌শি।¹

এখন আমরা কারণ¹ খুজ‌বো যেমন,

 

১)Physiological causes: কোন সুসা‌স্থের অধিকারী ব্য‌ক্তির কোন ধর‌নের অসুখ ছাড়াই ওজন কম‌তে পা‌রে য‌দি সম্প্র‌তি তার ক‌র্মে প‌রিবর্তন হয়। যেমন আগে হয়‌তোবা সে খুব একটা প‌রিশ্র‌মের কাজ কর‌তো না‌কিন্তু কিছু‌দিন যকৎ অনেক প‌রিশ্র‌মের কাজ কর‌ছে,এরপার হ‌তে ওজন কমা শুরু হ‌য়ে‌ছে।

২)Psychiatric cause: কেউ য‌দি Depression এ ভো‌গে তা হ‌লে ওজন কম‌তে পা‌রে।আবার ক‌রো য‌দি Bulimia,anorexia nervosa ইত্যা‌দি মান‌সিক সমস্যা ধা‌কে,তাহ‌লে তা‌দের ওজন কম‌তে পা‌রে। এছাড়া অ্যাল‌কোহ‌লিক রোগীরা self neglect এবং poor dietary intake এর কার‌ণে ওজন হারায়।

 

৩)Systemic Disease: কোন ক্রে‌ানিক ইন‌ফেকসন যেমন যক্ষা হ‌লে ওজন ক‌মে।এইচই‌ভি ইন‌ফেকসন হলে ওজন ক‌মে। বি‌ভিন্ন Cancer হ‌লে ওজন ক‌মে।কিছু ক্রো‌নিক ইনফ্লা‌মে‌টো‌রি রোগ যন Rhematoid arthritis,Pplymyalgia rhematica ইত্যা‌দি হ‌লে ওজন কম‌তে পা‌রে।

 

৪) Gastrointestinal Disease: Gastrointestnal tract এর যে‌কোন সম্য্রতই ওজন কম‌তে পা‌রে।‌যেমন Gastric outlet obstruction হ‌লে খাবার ইন‌টেক কম হয়,ফ‌লে ওজন ক‌মে।এছাড়া pancreatic disease বা small bowel এন রো‌গে ওজন কম‌তে পা‌রে।Malabsorption এ ওজন ক‌মে।IBD তে ওজন কম‌তে পা‌রে। 

 

৫) Metabolic & other causes:‌বি‌ভিন্ন metanolic disorder যেমন Diabetes,এছাড়া অন্তিম পর্যা‌য়ের শ্বাস-প্রশ্ব‌সের রোগ,বা হা‌র্টের কোন রো‌গেও ওজন কম‌তে পা‌রে।Thyrotoxicosis এ ওজন ক‌মে।

কীকী পরীক্ষা করা‌বো:

 

প্রথমত ভালমত রো‌গের ইতিহাস নি‌ব এবং ফ‌িজিকাল Examination কর‌বো।

তারপর কিছু invstigation দিব,যথা

Urine analysis for glucose,protein,blood

Blood test: Liver function test

Random blood sugar

Thyroid function test(Thyrotxicosis এ ওজন ক‌মে)

CRP,ESR(যক্ষা,connective tissue disease,ক্যান্সার ইত্যা‌দি‌তে বা‌ড়ে।)

এছাড়া Fecal calpoprotectin করাতে হয়।যা colonic pathology যেমন cancerএ বাড়‌তে পা‌রে।

প্ন‌যোজ্য ক্ষে‌ত্রে Ultradonogram,CT scan of abdomen কর‌তে হ‌বে।

এরপর কারণ অনুযায়ী চি‌কিৎসা করতে হ‌বে।

আজ এ পর্যন্তই।

 

Reference:

Omar EE,Lean MHM.Gastroenterology. In: Ralston SH, Penman ID, Strachan WJ, Hobson RP.(eds). Davidson’s Principles and Practice of Medicine. 23rd ed. Edinburgh: Elsevier;2018.pp.785-786

‌খেজু‌রের স্বাস্থ‌্যগত গুরুত্ব

 ‌খেজুর এক‌টি উপা‌দেয় খাবার।ইফতা‌রি‌তে খেজুর নেই মা‌নে কি যেন নেই এরকম ম‌নে হয়।মহানবী(স:) ইফতা‌রি‌তে খেজুর খে‌তে উৎসা‌হিত ক‌রে‌ছেন।

আজ  আমরা খেজু‌রের স্বাস্থ‌্যগত গুরুত্ব নি‌য়ে ‌আলোচনা কর‌বো।

১)খেজুর খুবই পু‌ষ্টিকর খাবার: ১০০ গ্রাম খেজু‌রে 

   ক‌্যা‌লে‌রি থা‌কে ৩৭৭, কা‌র্বোহা‌ইড্রেট ৭৫ গ্রাম,ফাইবার থা‌কে ৭ গ্রাম,‌আমিষ থা‌কে ২ গ্রাম,এছাড়াও এ‌টি‌তে য‌থেষ্ট প‌রিমান পটা‌শিয়াম, সো‌ডিয়াম, ম‌্যাগ‌নে‌শিয়াম, ম‌্যাংগা‌নিজ, কপার, লৌহ এবং ভিটা‌মিন বি৬ থা‌কে। এগু‌লো শরীর গঠন  নিয়ন্ত্র‌ণে খুবই দরকা‌রি।

২) র‌ক্তের গ্লু‌কোজ নিয়ন্ত্রণ: যে‌হেতু খেজু‌রে য‌থেষ্ট প‌রিমা‌ণে ফাবারই থা‌কে,তাই ‌এ‌টি র‌ক্তের গ্লু‌কোজ‌কে খুব দ্রুত বাড়‌তে দেয় না।

৩)কষা পায়খানা নিয়ন্ত্রণ: যে‌হেতু খেজু‌রে য‌থেষ্ট প‌রিমা‌ণে ফাবারই থা‌কে,তাই ‌এ‌টি পায়খানা‌কে নরম ক‌রে,ফ‌লে কষা পায়খানা হ‌তে বাঁচা যায়।

৪) ‌অ‌্যা‌ন্টঅক্সি‌ডেন্ট: খেজু‌রে র‌য়ে‌ছ Flavonoid,Phenolic acid,Carotenoids নামক অ‌্যা‌ন্টঅক্সি‌ডেন্ট যা শরীর‌কে Free radical নামক খারাপ উপাদান থে‌কে শরীর‌কে ভাল রা‌খে।ফ‌লে ‌হৃদ‌রোগ,বি‌ভিন্ন ক্রো‌নিক রোগ যেমন ডায়‌বে‌টিস,আল‌‌ঝেইমার ডি‌জিজ ইত‌্যা‌দি হওয়ার সম্ভাবনা ক‌মে যায়।

৫) ম‌স্তি‌স্কের বি‌ভিন্ন রোগ হ‌তে রক্ষা: খেজুর Interleukin 6  নামক এক‌টি উপাদান কমায় যা বি‌ভিন্ন Neurodegenerative রোগ যেমন আল‌‌ঝেইমার ডি‌জিজ এর জন‌্য দায়ী। 

৬)সাদা চি‌নির চি‌নির বিকল্প: খেজু‌রে রায়ে‌ছে য‌থেষ্ট প‌রিমা‌ণে ফ্রুক‌টোজ,ক‌্যারা‌মে‌লের মত সাদ,স‌েই সা‌থে‌ এ‌তে র‌য়ে‌ছে ফাইবার,অ‌্যা‌ন্ট‌অ‌‌ক্সি‌ডেন্ট এবং য‌থেষ্ট প‌রিমাণ ক‌্যা‌লো‌রি।সুতরাং এত পু‌ষ্ট‌িগুণ এর কার‌ণে ‌এটি‌কে সাদা  চি‌নির চায়‌তে ‌‌আরো ভাল,সুস্বাস্থ‌্যকর হি‌সে‌বে গণ‌্য করা হয়।

৭)প্রশ‌বে সহায়াতা: গর্ভবতী মা‌য়েরা গর্ভকা‌লিন সম‌য়ের শে‌ষের দি‌কে খেজুর খে‌লে দেখা গি‌য়ে‌ছে যে সন্তান প্রসব সহজ হয় এবং প্রসবকালীন সময় কম লা‌গে।

৮) হাড় এর বি‌ভিন্ন রোগ হ‌তে রক্ষা: যে‌হেতু খেজু‌রে বি‌ভিন্ন খ‌নিজ পদার্থ যেমন ফসফরাস,ক‌্যাল‌শিয়াম,পটা‌শিয়াম ইত‌্যা‌দি থা‌কে,‌এটি আমা‌দের বি‌ভিন্ন হা‌ড়ের রোগ বি‌শেষ ক‌রে অ‌সস্টিও‌পো‌রো‌সিস হ‌তে রক্ষা ক‌রে।

এছাড়াও খেজুর এম‌নি‌ত‌ে যেমন খাওয়া যায়, ঠিক তেম‌নি এটা অন‌্য খাবা‌রের সা‌থে খাওয়া যায়।তাছাড়া ‌এটা দি‌য়ে ‌জ‌্যাম,জে‌লি,জুস তৈরী ক‌রেও খাওয়া যায়।

প‌রি‌শেষে বলা বাহুল‌্য যে,খেজু‌র খাওয়ার যেমন যেমন ধর্মীয় গুরুত্ব র‌য়ে‌ছে ঠিক তেম‌নি এর র‌য়ে‌ছে স্বাস্থ‌্যগত বি‌ভিন্ন দিক।এছাড়াও ফল‌টি খে‌তে য‌থেষ্ট সুস্বাদু। তাই ইফতার কিংবা অন‌্য সম‌য়ে খেজুর ফল‌টি সবার কা‌ছে প্রিয়।

How to Differentiate Pleural effusion and pleural thickening!

 How to Differentiate Pleural effusion and pleural thickening!

1.On Inspection in Pleural Effusion Intercostal space are full or widened but normal in pleural thickening.In long standing pleural thickening there may flattening of chest.

2.On Palpation (If Pleural effusion is massive)  then trachea and Apex beat will be shifted to opposite side.

3.On Percussion in case of Pleural effusion percussion not is Stony dull,but in Pleural thickening Percussion note is impaired or dull.

4.On Auscultation in Pleural effusion Breath sound is diminished but in Pleural thickening breath sound is absent

5.Investigations

 a)CXR PA view curvilinear Upper border in PE and not in Pleural thickening

b)I lateral decubitus view there is shifting of fluid towards axilla in case of PE but not in Pleural thickening.

c)USG can Differentiate fluid and tissue.So pleural effusion can be Differentiated from thickening by sonography.

b) In bed side Needle aspiration also will confirm Pleural effusion and thickening.If fluid is aspirated then it is PE,if not it is thickened pleura.

How to examine pulsus defecit

 Pulsus defecit means when peripheral pulse is lag behind the heart rate at apex seen by stethoscope.

It can be seen 3 ways

1.One examiner can see it in two cardiac cycles.

In this case,First you should see the heart rate at apex with your stethoscope for 1 minute.

Then you count the radial pulse for one minute.

Assume that you get the heart rate at apex of the heart 90 beats per minute and the radial pulse is 70.So here Pulse of radial artery is 30 beats less so it is pulsus defecit.

2.Two examiner can examine in 1 cardiac cycle.In this case one examiner should see the heart rate with stethoscope and another one see the radial pulse.Both should start simultaneously and should see it for one minute.Then see the difference.

3.One examiner in 1 cardiac cycle also can examine it.For this the examiner should put the stethoscope in apex of the heart and with another hand count the the pulse rate in radial artery.Then count the the dropped beat in the radial artery than the heart rate at apex.And you should do it for full minute.

Pulsus defecit is commonly found in Atrial fibrillation.

Thanks for reading the article.

Important Discussion on Abdomen examination

 What do we see in superficial palpation of Abdomen?

Here's the points to be noted

  ✓Temperature

  ✓Tenderness

  ✓ Hyperaethsia

  ✓Rigidity

  ✓Any lump

∆∆ During palpation of Abdomen,if you find tenderness then you should see rebound tenderness in deep palpation.

∆∆ If you find any lump in superficial palpation then you have describe it's details in deep palpation including,

       ✓Site

      ✓Size

      ✓Shape

      ✓Surface

      ✓Consistency

      ✓Tenderness

      ✓Mobility

      ✓Relation with underlying structure and overlying skin

      ✓Is it intrabdominal or extra-abdominal

√√During palpation of Spleen do not forget to Percussion the area and also Bimanually ballotable or not,also check for finger insinuation to differ it from kidney.

√√Check splenic rub with bell of the stethoscope,but Hepatic bruit with diaphragm

To comment on Testicular atrophy it should be,

  ✓Soft

  ✓Small

  ✓ Painless

Causes of tender hepatomegaly:

 Viral Hepatitis

 Hepatocellular carcinoma

 Liver abscess

 Congestive heart failure

Cause of Hepatosplenomegaly with Ascites

 

Congestive heart failure

Hepatoma with peritoneal metastasis

Lymphoma

Disseminated TB

Chronic liver disease with Portal Hypertension

Splenomegaly with Ascites

CLD

Lymphoma

Leakaemia

Disseminated TB

∆∆Fever with Ascites

Abdominal TB

Lymphoma

Leukaemia

If Ascites,then palpate organ by Dipping method.

∆∆Fever with Splenomegaly

Kala-azar

Malaria

Enteric fever

Subacute Bacterial Endocarditis

Lymphoma

Leakaemia

Disseminated TB

Migraine Part 2

  

ডায়াগ‌নো‌সিস ও চি‌কিৎসা²:

IHS criteria for Diagnosis of Migraine:

International Headache Society(IHS) প্রদত্ত Migraine Headache ডায়াগনো‌সিস এর criteria নিম্নোরূপ;

*Migraine without aura(80%)

 a)মাথাব্যথার স্থা‌য়িত্ব ৪ঘণ্টা হ‌তে ৩ দিন

 b)ব‌মি/বমিভাব এবং/অথবা আলো বা শব্দ সহ্য কর‌তে না পারা

c)‌নি‌চের যে‌কোন দু‌টি

      ক)মাথার একপা‌শে ব্যথা

       খ) ব্যথার মাত্রা মাঝা‌রি(moderate) বা খুব বে‌শি(severe)

       গ) ব্যথা সাধারণ শা‌রিরীক কার্যক্রম এর কার‌ণে বে‌ড়ে যায়

       ঘ) ব্যথা‌টি স্পন্দন (pulsating) এর মত

* Migraine with aura (20%)

    নি‌চের যে‌কোন তিন‌টি থাক‌তে হ‌বে

   a)Reversible কোন focal brainstem বা cortical dysfunction

   b) ৪ মি‌নি‌টের বেশি সময় ধ‌রে aura এর উৎপ‌ত্তি কিংবা পর পর দু‌টি aura

  c) প্র‌ত্যেক‌টি aura র স্বা‌য়িত্ব ৬০ মি‌নি‌টের কম

  d) aura র প‌রে ৬০ মি‌নি‌টের কম সম‌য়ের ম‌ধ্যে মাথা ব্যথা শুরু হওয়া

Chronic or transformed Migraine

  a) প্র‌তি‌দিন বা প্রায় প্র‌তি‌দিন (১৫ বারের বে‌শি/প্র‌তিমাস) মাথা ব্যথা থা‌কে যা ১মাস বা তার বে‌শি সময় ধ‌রে চ‌ল‌ছে

  b)‌চি‌কিৎসাহীন অবস্থায় প্র‌তি‌দিন মাথা ব্যথার স্বা‌য়িত্ব ৪ ঘণ্টার বে‌শি

   c) নি‌চের যে‌কোন এক‌টি থাক‌তে হ‌বে

       ক) পূ‌র্বে IHS criteria দ্বারা Migraine ডায়াগ‌নো‌সিস হ‌য়ে থাক‌লে

       খ) তিন মাস ধ‌রে মাথা ব্যথার হার বাড়‌তে থাকা সেই সা‌থে Migraine এর অন্যান্য লক্ষণ(‌যেমন vomitin,aura etc)  কম‌তে থাকা

        গ)আ‌গে মাথা ব্যথা ছিল সেই সা‌থে নতুন ক‌রে Migraine এর মত ব্যথা যা IHS এর সব Criteria পূরণ ক‌রে শুধুমাত্র ব্যথার স্বা‌য়িত্ব ছাড়া

Migraine এর চি‌কিৎসা²:

চি‌কিৎসা‌কে আমরা দুভা‌গে ভাগ কর‌তে পা‌রি যথা,

1)Management of Acute Migraine

2)Migraine Prophylaxis

Management of Acute Migraine:

* Simple analgesia with antiemetic:

 -ব‌মি বা ব‌মিভাব য‌দি প্রধান সমস্যা না হয় তখন নি‌ম্নোক্ত ঔষধ ব্যবহার করা যে‌তে পা‌রে

  a) Aspirin 900- 1200mg + Metochlorpramide 10mg or domperidone 10mg

 b) Alternative drug Paracetamol 1000mg and NSAIDS যেমন ibuprofen (400-800mg), Naproxen(500-1000mg), Diclofenac(25-50mg)

‌রোগী‌কে ব্যথার ঔষধ এর ব্যপা‌রে সাবধান কর‌তে হ‌বে বি‌শে ক‌রে Codeine containing drugs এর ব্যাপা‌রে যা বেশ‌িদিন ব্যবহার কর‌লে Analgesic overuse headache কর‌তে পা‌রে।  

Triptans:

  

এর ম‌ধ্যে র‌য়ে‌ছে, Somatriptan,Rizatriptan,Zolmitriptan,Eletriptin,Almotriptan,Naratriptan,Frovatriptan

* এসব ঔষধসমূহ ব্যবহার ক‌রে দেখা গে‌ছে ৭০% ক্ষে‌ত্রে ২ ঘণ্টার ম‌ধ্যে  Response পাওয়া  যায় ও ৪০% ক্ষে‌ত্রে ২ ঘণ্টার ম‌ধ্যে ব্যথা চ‌লে যায়।

*Zolmitriptan  ও rizatriptan wafers হি‌সে‌বেও পাওয়া যায়।

*Sumatriptan nasal spray হি‌সে‌বে পাওয়া যায়

*ঔষধগু‌লো early গ্রহণ কর‌লে ভাল কাজ ক‌রে কিন্তু Prodrome ও aura এর সময় এর ফল একটু কম পাওয়া যায়

*৩০% ক্ষে‌ত্রে ১২-২৪ ঘণ্টার ম‌ধ্যে মাথা ব্যথা আবার ফি‌রে আস‌তে পা‌রে

*সুতরাং রোগী‌কে সাধারণত ২ ঘণ্টা পর মাথা ব্যথা আবার হ‌লে পরবর্তী‌তে আরেক ডোজ ঔষধ গ্রহণ কর‌তে বলা হ‌য়ে থা‌কে

*‌তিনবার আক্রান্ত হওয়ার পর য‌দি এক‌টি triptan কাজ না ক‌রে তাহ‌লে অন্য এক‌টি triptan দি‌তে হ‌বে।এভা‌বে তিন‌টি oral triptan অসমর্থ হ‌লে Nasal spray বা Subcutaneous Sumatriptan দি‌তে হ‌বে

Prophylaxis of Migraine²:

কা‌দের Prophylaxis লাগ‌বে?

   প্রতিমা‌সে ২ বার বা তার বে‌শি য‌দি Migraine দ্বারা আক্রান্ত হয় বা দীর্ঘস্থায়ী attack যা lifrstyle কে প্রভা‌বিত ক‌রে।

  

  Prophylactic ঔষধসমূহ

   *Beta blockers: Proprapnolol, timolol,nadolol,metoprolol,atenolol

   *Amitriptyline:Migraine এর সা‌থে Tension type headache থাক‌লে

   *Pizotifen:single nocturnal dose

   *Topiramite

   *Sodium valproate

Newer treatment option: 

  a) Botulinum toxin A

   b) Greater occipital nerve blocks and stimulators

   

Reference:

  

 1.Leach JP, Davenport RJ.Migraine.In.Ralston SJ, Penman ID, Strachen MWJ,Hobson RP.editors.Davidson's Principles & Practice of Medicine: Neurology.23rd edition.Edinburgh.Elsevier Ltd.2018.p 1095-1096

2.Manji H, Connolly S, Kitchen N, Lambert C, Metha A.Oxford Handbook of Neurology:Headache-Migraine.2nd edition.Oxford.Oxford University Press.p228-238

Migraine Part 1

 আসুন Migraine সম‌ন্ধে জা‌নি,

       ধরুন ২০ বছ‌রের একজন ম‌হিলা বা পুরুষ আপনার কা‌ছে আসল মাথার একপা‌শে ব্যথা,‌যেটা প্রায় প্র‌তিমা‌সেই হয়।ব্যথা শুরু হওয়ার আগে অনেক সময় চো‌খে আলোর ঝলকা‌নি দেখ‌তে পায়।যখন মাথা ব্যথা হয় তখন কোন শব্দ আলো সহ্য কর‌তেপো‌রে না,মা‌ঝে মা‌ঝে যখন ব্যথা হয় তখন ব‌মি হয়। একবার ব্যথা উঠ‌লে তা প্রায় তিন চার‌দিন থা‌কে।এই রোগীর Migraine Headache হ‌তে পা‌রে।

   এখন চলুন Migraine সম‌ন্ধে বিশদ আলোচনা করা যাক।

       Migraine এক‌টি Common মাথা ব্যথার অসুখ। ২০% ম‌হিলা এবং ৬% পুরুষ‌দের এটা হয়ে থা‌কে।¹ বয়স গ‌ড়ে ১৯ বছর‌দের বে‌শি হয়।৪০% রোগী‌দের প‌রিবা‌রে অন্য‌দের Migraine থাক‌তে পা‌রে। মা-বাবা দুজ‌নে আক্রান্ত হ‌লে বাচ্চার Migraine হওয়ার সম্ভাবনা ৭০% আার মা-বাবার ম‌ধ্যে যে‌কোন একজ‌নের Migraine হ‌লে সন্তা‌নের Migraine হওয়ার সম্ভাবনা ৪৫%।² 

∆∆Pathophysiology: 

      Migraine এর মূল কারণ জানা যায় নি। ত‌বে Aura‌(নি‌চে দেখুন) এর প‌ক্ষে কারণ হি‌সে‌বে আয়ন channel এর dysfunction কে দায়ী করা হয় যা Cortical কাজকে একবার বা‌ড়ি‌য়ে দেয় আবার পরক্ষ‌ণেই ক‌মি‌য়ে দেয় যে পর‌ক্রিয়া‌কে ব‌লে "Spreading Deptession of Leo" এ কার‌ণে Aura হয়।মাথা বাথা হয় Extracranial Vasodilation এর জন্য এবং Hypothalmus এর দ্বারা Relay funtion এর জন্য।Brainstem এ Trigeminal vascular system এর স‌ক্রিয়তাও এর জন্য দায়ী।¹ কিছু বিষয় Migraine এর সূত্রপা‌তের(Trigger) জন্য দায়ী(‌নি‌চে দেখ‌ুন)

∆∆লক্ষণসমূহ(Clinical features)

১)মাথা ব্যথা:

   ✓দুই তৃতীয়াংশ রোগী‌দের একপা‌শে এবং এক তৃতীয়াংশ রোগী‌দের মাথার দুইপা‌শে ব্যথা হয়।²

  ✓ব্যথা inner angle of eye এর বড়াবর বা এর পিছ‌নে এবং Frontotemporal region হ‌তে পা‌রে(ছ‌বি দেখ‌ুন)²

 ✓ব্যথা মাথার পিছ‌নের দি‌কে বা এম‌নি‌কি ঘা‌ড়ের দি‌কে radiate কর‌তে পা‌রে।²

✓অ‌নেক সময় রোগী যে‌দি‌কে মাথা ব্যথা সে‌দি‌কের হাত বা ব্যথার কথা বল‌তে পা‌রে।অনেক সময় যে‌দি‌কে মাথা ব্যথা সে‌দি‌কে বা বিপরীত দি‌কে Focal neurological Sign থাক‌তে পা‌রে।²

✓মাথা ব্যথা প্রথ‌মে অল্প থা‌কে এরপর বাড়‌তে থা‌কে

✓নড়াচরা কর‌লে ব্যথা বা‌ড়ে।²

✓৩০% ক্ষে‌ত্রে অন্য ধর‌ণের মাথা ব্যথা যেমন Tension type hedache) থাক‌তে পা‌রে।²

✓আ‌লো,শব্দ শুন‌লে মাথা বথা বাড়‌তে পা‌রে।¹

✓ব‌মি থাক‌তে পা‌রে।¹

✓মাথা ব্যথা ৪ ঘণ্টা হ‌তে ৭২ ঘণ্টা পর্যন্ত স্থায়ী হ‌তে পা‌রে।¹

∆∆ Aura:

     Migraine রোগী‌দের ব্যথার সা‌থে চো‌খে আলোর ঝলকা‌নি দেখ‌তে পা‌রে,না‌কে কোন গন্ধ পে‌তে পা‌রে এছাড়া এক‌দিক অবশও হ‌তে পা‌রে(Hemiparesis) এগু‌লো‌কে Aura ব‌লে।

Aura বি‌ভিন্ন রক‌মের হ‌তে পা‌রে যেমন,

✓Visual Aura: hallucination, scotoma, fortification spectra,scintillating scotoma(see gif in comment) ,আ‌লোর ঝলকা‌নি(Photopsia)

✓Sensory aura: অনুভূ‌তির প‌রিবর্তন বা অবশ ম‌নে হওয়া

✓Other: Hemiparesis,কথা বলার সমস্যা(Dysphasia),না‌কে গ‌ন্ধের প‌রিবর্তন ইত্যা‌দি।²

Migraine Triggers²:

 ✓পা‌নিশূন্যতা বা Dehydration.এজস্য প্র‌তি‌দিন ১.৫ লিটার ত‌রে পা‌নিপোন কর‌তে হ‌বে

✓মান‌সিক চাপ

✓ঘুম: কম অথবা মাত্রা‌তি‌রিক্ত

✓আঘাত:‌বি‌শেষত বাচ্চা‌দের ক্ষে‌ত্রে

✓কম্পিত আলো,আ‌লোর ঝলকা‌নি,‌কোন কোন সময় perfume এর গন্ধও trigger হি‌সে‌বে কাজ ক‌রে

✓খাবার দাবার অভ্যাস: না খাওয়া(Hypoglycemia),অ‌নেক সময় চক‌লে,‌চিজ খে‌লে Migraine এর সূত্রপাত হ‌তে পা‌রে।

✓Food additive: monosodium glutamate

✓ক্যা‌ফেইন

✓ব্যায়াম

✓অ‌তি‌রিক্ত গরম যা ফলত পা‌নিশূণ্যতা কর‌তে পা‌রে

✓ঔষধ: Vasodilators যেমন Glyceral trinitrate

✓প‌রি‌বে‌শের পা‌রিপা‌র্শ্বিক চাপের হঠাৎ কোন প‌রিবর্তন যেমন বজ্রপা‌তের সময়।

(To be continued)

Reference:

1.Leach JP, Davenport RJ.Migraine.In.Ralston SJ, Penman ID, Strachen MWJ,Hobson RP.editors.Davidson's Principles & Practice of Medicine: Neurology.23rd edition.Edinburgh.Elsevier Ltd.2018.p 1095-1096

2.Manji H, Connolly S, Kitchen N, Lambert C, Metha A.Oxford Handbook of Neurology:Headache-Migraine.2nd edition.Oxford.Oxford University Press.p228-238

Gammopathy

 Gammopathy

It is the over-production of one or more classes of Immunoglobulin.

It may be:-

1.Polyclonal that is more than 1 Immunoglobulin class over-production

2.Monoclonal that is increase production of single Immunoglobulin class.

Causes:

Polyclonal: It may be due to chronic inflammation such as:-

           1.Infection

           2.Sarcoidosis

           3.Autoimmune disorders

           4.Malignancies

Monoclonal: It is also called M-protein,paraprotein,monoclonal gammopathy.

Causes include:-

            1.Myeloma

            2.Connective tissue disease such as    

                Rheumatoid arthritis or Polymyalgia 

                Rheumatica.

            3.Infection such as HIV

            4.Solid tumors.

Gammopathies are diagnosed by plasma protein electrophoresis.

Hypopituitarism: Chronology of Hormone Loss

 Very Important to Know:

Chronology of Hormone defecincy in Hypopituitarism:

1.Firstly Growth Hormone

2.Then, Gonadotrophin (LH,FSH)

3.Then,ACTH

4.Finally TSH

For Growth hormone defeciency in adults it produces lethargy,muscle weakness and increased fat mass.

For Gonadotrophin defecincy there is loss of libido in male and oligomenorrhea and amenorrhoea in female.Later there may be decreased frequency of shaving and gynecomastia in male.Axillary and pubic hair may be sparse or absent in both sexes.Snd skin may be fine and wrinkled.

Due to ACTH defeciency there is symptoms of cortisol insufficiency including Postural hypotension and Hyponatremia (dilutional).Potassium may be normal and patient may extremely pale in contrast to primary adrenal insufficiency where patient is hyperpigmented.

Finally due to TSH defeciency there is secondary hypothyroidism contributing to further apathy and cold intolerance.Frank myxoedema is rare in contrast to primary hypothyroidism.

Evaluation of Thyroid Nodule

 Let's talk about

"Evaluation of Thyroid Nodule"

If a 45 years women comes to you with swelling in the neck and by examination you identify that it is a thyroid nodule then what will be the next approach?

 

First of all come to that the diagnosis of a thyroid nodule may be

  

1.Toxic adenoma

2.Benign tumour

3.Malignant tumour

4.Follicular Neoplasm

5.Diffuse enlargement of a single lobe

6.Undiagnostic

So,what will be the approach??

First of all we should advice for TSH(Thyroid Stimulating Hormone)

         If it is decreased then it may be toxic adenoma.We will confirm it by doing a thyroid scan where the nodule will take the contrast intensely and the surrounding tissue will not.In this case Surgery or radioiodine therapy is the treatment option.

     If TSH increased then  we should advice for antihyroid antibody,if it is positive then it is a case of Autoimmune Thyroiditis & treatment is thyroid hormone replacement.

 

      If TSH is normal then and the tumour size is 1-1.5 cm then we should go for "Fine Needle aspiration  Biopsy  and the findings may be

         

*Benign tumor: Treatment option is wait and see.Surgery is the option when there is symptom due to compression, cosmetic purpose.

     

  *Malignant Tumour: It may be Papillary thyroid carcinoma,Medullary thyroid carcinoma,Thyroid lymphoma,Anaplastic thyroid carcinoma. Treatment option for first two type is Surgery and for the last two types radiotherapy and chemotherapy is the treatment option.

* Suspected Follicular Neoplasm: For this we can give hormone suppression therapy and monitor the size of the nodule,or can do surgery to make definite Diagnosis.

 * If Fine Needle aspiration Biopsy is undiagnostic, unsatisfactory then go for Ultrasono guided Fine Needle aspiration Biopsy

Presentation of Chronic Neuropathy

 

Pattern 1: Symmetrical distal and proximal sensory loss then consider CIDP,vasculitis

Pattern 2:Symmetrical distal weakness with sensory loss consider metabolic disorder(eg. DM),drugs & toxin,hereditary neuropathy (eg. CMT l & ll,amyloidosis)

Pattern 3: Asymmteric distal weakness with sensory loss then if

       *Single nerve or root: Consider compressive lesions and radiculopathy

       *Multiple nerve involvement: Consider vasculitis,HNPP,Infections(eg Lyme disease,leprosy),HIV,infiltration with lymphoma,carcinoma, Sarcoidosis.

Pattern 4: Asymmetric distal or proximal weakness without sensory loss.Consider MND,MMM-CB,neuralgic amyoyrophy

 Pattern 5: Asymmetric proximal and distal weakness with with sensory loss.Consider polyradiculopathy or plexopathy due to DM,malignant infiltration,neuralgic amyotrophy,HNPP

Pattern 6: Symmetric sensory neuropathy without weakness(mainly small fibre involvement with pain and temperature dysfunction).Consider diabetes,HIV,amyloidosis,Fabrys disease,idiopathic

Pattern 7:Symmetric sensory loss  without weakness(large and small fibre dysfunction).Consider diabetes,drugs,toxins.

Pattern 8: Marked prorioceptive sensory loss.Consider gangliopathy due to paraneoplastic disorders,Sjogren's syndrome,B6 &  cis-platinum toxicity,HIV.

Pattern 9: Neuropathy with autonomic involvement.Consider diabetes,amyloid,porphyria,GBS.

Pattern 10: Neuropathy with cranial nerve involvement(most often facial nerve).Consider Lyme disease,HIV,CIDP,sarcoidosis,malignant infiltration,Tangier disease.

(CIDP: Chronic demyelinating polyneuropathy,CMT: Charcot Marie tooth disease, MMNCB:multifocal motor neuropathy with conduction block)

Reference:

Oxford Handbook of Neurology

Chest Pain (Acute )Causes

 Let's talk about Acute causes of chest pain!

mnemonic:CHEST MAPPPED

Cardiac anoxia (ie, ischemia or infarction)

Hematological (e.g., sickle cell chest crisis)

Esophagus (ie, spasm, esophagitis, rupure)

Spinal (ie, nerve root damage, spinal column disease)

Trachea or bronchus

Mediastinum: infection or mediastinal emphysema 

Aorta: Dissection or aneurysm

Parietal surfaces (ie, pleural, pericardial, diaphragm)

Pulmonary embolus

Pneumonia

Extra-thoracic organs (eg, stomach, gallbladder, liver, 

pancreas)

Diseases of viral origin (eg, epidemic pleurodynia, herpes 

Zoster, costochondritis)

In case  of chest pain which have Acute onsetconset cause must be excluded.Also exclude pulmonary embolism if there is risk factors.

Bartter's,Gitelman's and Liddle's Syndrome

 ***Bartter's,Gitelman's and Liddle's Syndrome***

* Generally Features of Bartter's Syndrome is as Feature of Loop Dieuretics use  and features of  Gitelman's Syndrome is as Features of  Thiazide Diuretics use.

* Blood Pressure: In Liddle's Syndrome there is High blood pressure But in Gitelman's Syndrome Blood pressure remains normal and in Bartter's Blood pressure may be normal or low in comparison to general population.

* Age: Liddle's Syndrome  affect generally in Childhood, Bartter's syndrome in infancy in early adulthood Gitelman's Syndrome.

*Potassium: In each three condition there is hypokslemia.But there is mild hypokalemia in Liddle's Syndrome and in Gitelman's Syndrome hypokalemia ranges from 2-3 mmol/L and may be asymptomatic.

*Alkalosis: Mild metabolic Alkalosis in all three

*Magnesium: In Liddle's level of  Magnesium in blood is normal,In Gitelman it usually decreased but Bartter it may low or normal.

*Aldosterone and Renin: In Liddle's Aldosterone and Renin decreases but in other two opposite occurs. 

*Urinary Prostaglandin E2: It is increased only Bartter's Syndrome but in other two it is ok.

Shingles(Herpes-Zoster)

 

Let's talk about Shingles or Herpes zoster!

     ∆After initial infection, VZV persists in latent form in the dorsal root ganglion of sensory nerves and can reactivate in later life.

     ∆Burning discomfort occurs in the affected dermatome following reactivation and discrete vesicles appear 3–4 days later. 

     ∆This is associated with a brief viraemia, which can produce distant satellite ‘chickenpox’ lesions. 

      ∆Occasionally, paraesthesia occurs without rash (‘zoster sine herpete’). 

      ∆Severe disease, a prolonged duration of rash, multiple dermatomal involvement or recurrence suggests underlying immune deficiency, including HIV. 

      ∆Chickenpox may be contracted from a case of shingles but not vice versa

       ∆Although thoracic dermatomes are most commonly involved  the ophthalmic division of the trigeminal nerve is also frequently affected; vesicles may appear on the cornea and lead to ulceration. This condition can lead to blindness and urgent ophthalmology review is required.

        ∆Geniculate ganglion involvement causes the Ramsay Hunt syndrome of facial palsy ipsilateral loss of taste and buccal ulceration, plus a rash in the external auditory canal. 

      ∆This may be mistaken for Bell’s palsy. Bowel and bladder dysfunction occur with sacral nerve root involvement.

      ∆The virus occasionally causes cranial nerve palsy, myelitis or encephalitis. Granulomatous cerebral angiitis is a cerebrovascular complication that leads to a stroke-like syndrome in association with shingles, especially in an ophthalmic distribution.

       ∆Post-herpetic neuralgia causes troublesome persistence of pain for 1–6 months or longer, following healing of the rash. It is more common with advanced age

‌Treatment:

 ∆∆These drugs are used.

       ✓Aciclovir

       ✓Famciclovir

       ✓Valaciclovir

∆∆Post Herpetic Neuralgia: This should be treated agressively with

      ✓Amitriptyline 

      ✓Gabapentin

      ✓Pregabelin

      ✓Capsacin cream may help.

Thanks for today

X-ray feature of "Osteoarthritis"

To memorize the  X-ray feature of "Osteoarthritis"

   Remember the mnemonics "LOSS"

      

     L-Loss of joint space

     O-Osteophytes

     S-Subarticular sclerosis

     S-Subchondral cyst